Kevin Egúsquiza Vásquez^1*

Recibido: 02 de noviembre de 2015.
Aceptado:16 de diciembre de 2015.

Egúsquiza-Vásquez, K. (2015). Aplicación de la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) a la conducta inapetente: Un estudio de caso. Interacciones, 1(2), 93-104. doi: 10.24016/2015.v1n2.9

Acceptance and commitment therapy; loss of appetite; case study.

Katniss es una niña de 10 años, que vive con ambos padres y su hermano menor. La madre acude a consulta pues refiere que su hija demora excesivamente en consumir  sus alimentos o sencillamente no los ingiere. Las primeras manifestaciones de este tipo de conductas datan de hace aproximadamente seis meses, al poco tiempo del fallecimiento de la abuela paterna de K., quien durante la infancia de ésta había cumplido el rol de cuidadora mientras los padres se dedicaban a trabajar para solventar los nuevos gastos de su segundo hijo. En un inicio, los padres consideraron que esta conducta era parte del proceso de duelo que pasaba K.; sin embargo, con el transcurrir de las semanas dicha conducta se mantuvo pese a que K. ya había retomado sus actividades con normalidad.
Por otra parte, al padre de K. le afectó tanto la pérdida de su madre que fue llevado a terapia psicológica pues ya no quería trabajar, cuestión que si bien fue superada propició que ambos progenitores formaran una empresa de transporte para no correr el riesgo de quedarse sin solvencia económica. En este punto, la madre refiere que su esposo comenzó a ser más indulgente en la crianza de sus hijos, pasaba por alto las travesuras de su hija e incluso las celebraba, motivos por los cuales mantenían discusiones constantes. La empresa les ha venido demandado a ambos padres buena parte de su tiempo, de hecho, un par de semanas antes de la primera consulta el padre renunció a su trabajo para dedicarse por completo al negocio que, según refiere la madre, les trae buenas ganancias, pero que ha empeorado la implicación de su esposo en el hogar.
Conforme pasó el tiempo, la madre comenzó a sentirse cada vez más agobiada y poco a poco empezó, al igual que el padre, a evitar las llamadas de atención a sus hijos. Esta situación favoreció, entre otras cosas, a que K. llegase a demorar más de dos horas en terminar su comida e incluso a argumentar que no tenía hambre o que se sentía llena a mitad del plato. Esto se agravó cuando K. comenzó a regresar íntegro el refrigerio que se le enviaba a la escuela, la madre sugirió supervisión por parte de la tutora para vigilar a K. pensando que su hija compraba alguna golosina o, en su defecto, sus compañeros eran quienes le invitaban algo de comer, mas la tutora confirmó que K. solo jugaba con los demás niños. Ante ello, la madre ha optado por llevarla a un médico pediatra y un nutricionista, quienes coincidieron en la ausencia de un compromiso biológico. Actualmente, la madre se encuentra muy preocupada por esta situación pues teme que su hija pueda contraer alguna enfermedad, en tanto que K. considera que su madre exagera y que no comprende que se llena muy rápido con toda la comida que le sirven.

Evaluación y Análisis funcional del caso

Las primeras sesiones estuvieron dedicadas a propiciar una buena relación terapéutica entre el terapeuta, K. y su madre, de manera que posibilitara una adecuada recolección de información relevante sobre el caso, al mismo tiempo que propiciara el establecimiento un contexto favorable para la intervención. Se administró el Parental Acceptance and Action Questionnaire (PAAQ; Cheron, Ehrenreich & Pincus, 2009) en una versión adaptada al español especialmente para los propósitos de esta investigación, con la finalidad de medir el grado de evitación experiencial parental que presentaba la madre. Se empleó un registro de duración de conductas para medir el tiempo que le tomaba a K. concluir su almuerzo. Asimismo, se solicitó a la madre traer a sesión fotografías de todas las comidas que le servía a K. para corroborar que la proporción de alimentos sea la adecuada.
La información obtenida permitió elaborar un diagrama de análisis funcional (Haynes, Godoy & Gavino, 2011; Montgomery, 2014) del caso como sigue (Figura 1): El fallecimiento de la abuela paterna ha venido trayendo repercusiones tanto en la conducta de K. como en la de su padre. Del mismo modo, la gran cantidad de tiempo dedicada a la empresa familiar ha contribuido a exacerbar las discusiones conyugales y al poco involucramiento del padre en las pautas de comportamiento de K.; asimismo, la indulgencia del padre para con los comportamientos de su hija ha generado constantes conflictos de pareja, que se han traducido en un estado de irritabilidad por parte de la madre. En este contexto, K. demora en almorzar más de dos horas,  revuelve la comida con los utensilios o, simplemente, se niega a comer lo que le han servido en la mesa del comedor. Para conseguir todo ello, la madre le grita una y otra vez desde la cocina, sin embargo, al no obtener el efecto que esperaba, la madre se cansa y deja de llamarle la atención. Luego, le invaden experiencias privadas de culpa y de preocupación por la salud de su hija, desea intentar llamarle la atención nuevamente pero enseguida se frustra por no cumplir su “deber como madre” y termina evitando la situación. Así, desde una perspectiva contextual y funcional, el problema de K. podría ser definido como un Trastorno de Evitación Experiencial presente en su madre y soslayadamente también en la propia Katniss.

Figura 1. Diagrama de análisis funcional del caso. Las casillas representan las variables identificadas en el caso, éstas son de tres tipos: óvalos (causales o mediadoras), romboides (causales inmodificables) y rectángulos (problema o efecto de un problema). Las flechas representan la relación causal entre las variables, de acuerdo a su dirección existen dos tipos: unidireccionales y bidireccionales. La importancia del problema, la modificabilidad de las variables y la fuerza de su relación son expresadas mediante el grosor de las líneas y flechas.

Procedimiento

Figura 2. Modelo de Flexibilidad Psicológica “Hexaflex”. Adaptado de “Terapia de Aceptación y Compromiso. Proceso y práctica del cambio consciente (Mindulness)” por S. C. Hayes, K. Stroshal & K. G. Wilson, 2014, Bilbao: Editorial Descleé De Brouwer, p. 109. Copyright 2014 por la Editorial Descleé De Brouwer.

La terapia mantuvo una estructura de sesiones semanales, de aproximadamente una hora de duración, realizadas en un periodo de un mes y medio. Se realizaron dos sesiones de evaluación y cuatro sesiones de tratamiento; sumado a esto, se hicieron tres sesiones de seguimiento al cabo del primer, segundo y tercer mes de haber culminado la intervención. Las sesiones contaron con la presencia de K. y su madre, la mayor parte del tiempo se trabajó con ellas por separado, salvo en algunas ocasiones en las que se solicitó que ambas estuvieran juntas. Todas las sesiones fueron grabadas en audio con el permiso correspondiente, y para fines de investigación se alteró la identificación de los participantes. A continuación, se expone el procedimiento general empleado en el caso a la luz de los objetivos terapéuticos planteados y los componentes centrales de ACT. Se advierte la ausencia de una descripción de cada una de las sesiones, en cambio se desarrolla el trabajo realizado sobre los propios procesos de cambio a lo largo de las sesiones, pues la esencia del modelo de flexibilidad psicológica implica trabajar varios procesos en simultáneo en aras de guardar coherencia con el propio discurso del consultante.

Promover una experiencia de desesperanza creativa

La intervención inició con el objetivo específico de promover en la madre de K. una sensación de desesperanza creativa, que en síntesis busca facilitar que el consultante pueda notar la discrepancia entre lo que desea, lo que hace y lo que obtiene a partir ello. En ese sentido, se buscó que la madre sea capaz de experimentar que todas las conductas que había llevado a cabo para hacer frente al problema no habían traído resultados favorables a largo plazo, por el contrario, habían agravado la situación.
Para ello, se utilizó una adaptación de la metáfora del tigre (Hayes, 2013) de modo que pueda cumplir una equivalencia funcional consistente y significativa para este caso en particular. En un principio, la madre se sintió mucho más apenada y frustrada que cuando había relatado, por propia cuenta, el problema durante las sesiones de evaluación; asimismo, manifestó sentir culpa por haber contribuido de alguna u otra forma a que paulatinamente pierda las cosas valiosas para ella (la salud de K., la relación madre-hija, etc.) a la vez que mostró interés por encontrar una salida. En este punto, se valoró que ella haya notado que sus métodos no habían sido eficaces y que era necesario retomar las cosas importantes.
En consonancia con este último aspecto -el cambio- se trabajó la metáfora de los dos escaladores (Wilson & Luciano, 2002), que en esencia promueve que el consultante caiga en cuenta que es él quien debe ser el principal  protagonista de su propio cambio, mientras que la función del terapeuta se circunscribe a acompañarlo en ese proceso mas no a solucionarle los problemas pues cada uno está “escalando su propia montaña”. Esta experiencia fue bastante útil ya que la madre de K. logró entender un poco mejor el sentido del cambio, quién debía implicarse y hacia dónde apuntaba la terapia.

Contactar con el momento presente

En general, todos los procesos de ACT están relacionados con el presente, pues se entiende que los beneficios perseguidos implican situar a la persona en un solo punto del cual tomará una perspectiva sobre sí mismo y el contexto en el que se desenvuelve (Hayes et al., 2014). Tomando como referencia este supuesto, todos aquellos eventos con una supuesta naturaleza temporal como las preocupaciones, las historias y demás construcciones sobre el “pasado” o “futuro” son considerados como el “presente”, en la medida que todos ellos cumplen una función en el “momento presente” en el que surgen bajo determinados contextos.
La madre de K. vivía agobiada por las constantes discusiones que mantenía con su esposo debido a los comportamientos que realizaba el padre, ella consideraba que él era “un desconsiderado”,  “un egoísta” y “una mala figura paterna”. Durante el día, tenía pensamientos acerca de su esposo y el papel que éste desempeñaba como padre, dichos eventos cumplían una función aversiva para ella, lo cual desencadenaba una serie de sensaciones de incomodidad e irritabilidad percibidas como “insoportables”. Esto desviaba su atención de lo que ella consideraba realmente importante: “ser una buena madre para su hija”. Ante ello, se introdujo el ejercicio de observación del flujo de experiencia privada (Stoddard & Afari, 2014; Wilson & Luciano, 2002). En este caso, lo que se buscó fue una experiencia de presentificación, por decirlo de algún modo; así el terapeuta debía guiar dicha experiencia mediante una serie de verbalizaciones que apuntaran a que la madre de K. note cómo esas sensaciones se presentan, qué ocurre en esos momentos de incomodidad o irritabilidad e invitarlas a ser parte del momento, sin pretender cambiarlas, alejarlas o acercarlas, por el contrario, observarlas y tratarlas como parte del “presente”, como una parte más de lo que acontece en ese momento. En un principio, la madre evidenció gestos que impresionaban no ser de su agrado, sin embargo, poco a poco estas sensaciones se fueron y dejaron que ella pueda ser más consciente de sus propios eventos privados, de lo que le rodeaba y de lo que podía hacer para conseguir aquello que consideraba valioso. Sin duda, este ejercicio ayudó mucho no solo a desarrollar la consciencia del momento presente, sino también a que los demás procesos puedan desenvolverse con mayor naturalidad.

Desliteralización de las funciones verbales

Uno de los puntos más esenciales en la intervención en ACT es que las personas sean capaces de establecer diferencias entre las palabras, como eventos, y la función que éstas cumplen a través de un cambio en el contexto verbal (Luciano, Gutiérrez & Rodríguez, 2005). En este caso, la madre de K. pensaba que no era una “buena madre” y que no cumplía el rol que debería cumplir, frente a dichos pensamientos la madre se veía impedida de poder tomar acciones concretas y coherentes respecto a lo que deseaba en el comportamiento de su hija, por el contrario, evitaba entrar en contacto con la situación, como ya se había mencionado, la madre gritaba a su hija para que ésta se apurase en comer, sin embargo, lo hacía desde otro ambiente (la cocina), dicha estrategia representaba una sutil pauta de evitación por enfrentarse a un contexto aversivo.
De esta manera, uno de los objetivos de la intervención fue que ella pudiera ver a todas aquellas experiencias privadas (sentimientos, emociones, pensamientos, etc.) como lo que son y no por lo que contienen, aun si se diera el caso que éstas siguieran apareciendo. Por ello se optó por utilizar la metáfora de los pasajeros  del autobús  (Hayes et al., 2014) que consistió en objetivar el lenguaje convirtiendo los pensamientos en personas con el fin de “defusionar” el contenido verbal de las palabras representadas en los pensamientos de las emociones a las que están asociadas. En un principio, la madre de K. mostró cierta incomodidad por tener que escuchar lo que le decían estos “pasajeros” (p.ej.: “que mala madre eres”, “ella se va a enfermar” y “serás la culpable”), pero con el transcurrir del tiempo, logró notar que en reiteradas ocasiones se dejaba llevar por el contenido de éstos y terminaba actuando de una manera contraria a lo que ella deseaba para su vida y la de su hija. Asimismo, esta metáfora fue de gran ayuda en trabajos posteriores pues le permitió identificar qué “pasajeros” le estaban hablando en aquellos momentos que le eran difíciles de afrontar en el día a día.

Brindar una perspectiva del yo como contexto

Como se ha mencionado, uno de los desafíos de ACT es lograr traducir conceptos abstractos, como el yo como contexto, a la práctica clínica en población infantil. Algunos autores sostienen que esto es una tarea difícil pues el uso de las metáforas puede ser un procedimiento que requiera de habilidades muy avanzadas para los niños; sin embargo, cabe resaltar que el uso de metáforas es solo un recurso que busca plantear un contexto que cumpla un correlato funcional respecto a lo experimentado por la persona, en ese sentido, podría ser perfectamente reemplazado con un relato o historia que sea más próxima a la experiencia de cada niño.
Por ello, se buscó que K. exponga contextos similares, en términos funcionales, a los que vive en su día a día; evidentemente, no se le dio dicha consigna tal cual. Es así que se conversó acerca de los programas de televisión que a ella le agradaban, en especial, a aquellos personajes significativos que le parecían “graciosos” o “geniales”. Uno de ellos captó la atención por el repertorio conductual que poseía, y más aún por la función que cumplía en determinados contextos. K. comentó que este personaje animado le parecía “genial” pues cuando se veía forzado a hacer caso por órdenes de su superior, siempre encontraba una forma de “salirse con la suya”, de hecho, en ocasiones recurría a esperar que su “jefe” se harte de su comportamiento para que pueda evitar cumplir “las misiones aburridas” y dedicarse a lo que le genera “diversión”.
Este relato fue importante para generar en K. una perspectiva del yo como contexto. Así, se situó al personaje en un contexto en el cual tenga que cumplir una misión “aburrida” pero “valiosa” y “necesaria” percibida por K. como lo es salvar la vida de sus amigos. A partir de ello, evaluar qué eventos privados surgían y si ello hacía que dejara de ser quien es: un personaje divertido. Se podría decir que la conclusión alcanzada fue la siguiente: En ocasiones, habrán cosas que no nos gustan (órdenes, reglas, etc.) pero que independientemente de su contenido (es decir, lo que digan) éstas pueden apuntar a algo importante como lo es, por ejemplo, comer para mantenerse saludable mientras se vea o no programas de televisión, aun si esto implique quizá que en algún momento podamos sentir algo de aburrimiento.

Clarificación y construcción de valores

Uno de los principales objetivos común a todas las intervenciones en ACT es lograr que las personas puedan recorrer sus vidas de acuerdo con las cosas valiosas que desean para sí mismos, y que muchas veces se han dejado de lado por evitar eventos privados desagradables. En este caso, la madre de K. evidenciaba dificultades para reconocer los valores que le importaban y actuar en coherencia con ellos, pasaba gran parte de su tiempo agobiada por las discusiones que ella tenía con su esposo y los sentimientos de culpa y frustración sobre su función parental. Esta situación le dificultaba visualizar qué acciones concretas podría tomar para llevar la vida que deseaba.
En ese sentido, se utilizó el formulario narrativo de valores (Hayes et al., 2014) que buscó esclarecer las directrices de actuación en diferentes áreas importantes (relaciones familiares, relaciones de pareja, esparcimiento, salud, etc.) y seguidamente, se continuó trabajando con  el cuestionario de vida basada en valores (Hayes et al., 2014) que tuvo como finalidad, por un lado, identificar algunas áreas que el terapeuta y cliente podrían no haberse comunicado, y por otro, evaluar el grado de satisfacción y actuación en cada una de ellas. La madre de K. manifestó que una de las cosas más importantes para ella era la salud de los miembros que integraban su hogar, en este caso particular, la salud de su hija. Sentía que ella contribuía de algún modo a que esta situación se agrave, hecho que le generaba un malestar adicional. Además, notó que otra área importante para ella era la relación que mantenía con su esposo, y que cuando sentía que su relación era insatisfactoria entonces esto solo la obnubilaba. Se analizaron algunas barreras que le impedían tomar las riendas de su vida y contemplar la posibilidad de emprender nuevas acciones más coherentes con lo que ella anhelaba.

Apertura a los eventos privados y compromiso con la dirección elegida

En términos generales, la intervención en ACT apunta a que la persona pueda aceptar aquellas experiencias privadas que experimenta como insostenibles y que pueda comprometerse hacia una dirección que sirva a los valores que considere importante. Por un lado, se concibe a la aceptación  como la adopción voluntaria de una postura abierta, receptiva y flexible a entrar en contacto con eventos privados difíciles o con algunas situaciones o interacciones que posibiliten desencadenarlos. Por otro lado, se entiende al compromiso de acción como la realización de actividades en el marco de una dimensión temporal concreta, que a su vez se encuentre vinculada a la formación constante de una pauta de comportamiento al servicio de los valores que se defienden (Hayes et al., 2014).
Se empleó la metáfora de llévate las llaves contigo (Hayes et al., 2014) que coloca a los eventos privados que se ha estado evitando como las “llaves” que uno carga, proporciona así un recordatorio físico de los objetivos importantes (a donde se dirige), los medios para andar (disposición) y lo que uno debe llevar consigo para avanzar (su historia y las reacciones que puedan producirle). El objetivo fue, por una parte, propiciar que la madre de K. pueda caer en cuenta que si “coge las llaves y se las lleva consigo” no impedirá que ella vaya hacia donde desee ir, y por otra parte, hacerle ver que si se “lleva las llaves” de manera voluntaria puede “abrir puertas” que de otro modo podrían seguir cerradas. Continuando el trabajo de apertura a los eventos privados, se vio necesario que dicho proceso se mantenga constante a través del compromiso con las cosas valiosas, en ese sentido se utilizó la metáfora de la burbuja en la carretera (Hayes et al., 2014)  para señalar la relación entre la disposición y la habilidad para tomar una dirección valiosa, y de esta manera hacerle ver que una de las barreras más importantes a superar con el tiempo será el temor a no ser capaz de mantener las direcciones elegidas.

RESULTADOS

Los resultados de la intervención se reflejan a partir de las puntuaciones del Parental Acceptance and Action Questionnaire (PAAQ) y el registro de duración de conductas que se describen a continuación:
En la figura 3 se muestra la evolución de la duración del tiempo (en minutos) que le toma a Katniss terminar su almuerzo. Se empleó el uso de registros desde la primera sesión de evaluación, en tanto que durante la segunda sesión de evaluación se continuó recabando información y fortaleciendo la relación terapéutica con la finalidad de promover un contexto para el cambio. Durante la fase de tratamiento se puede observar que desde la primera sesión se evidenció una disminución considerable (de 120 min. hasta 86 min.) del tiempo que K. demora en culminar su almuerzo. Luego, con el avance de las sesiones (desde la sesión 2 hasta llegar a la sesión 4) se logra disminuir paulatinamente dicha conducta para finalmente mantenerla entre un intervalo de 30 a 40 minutos. Posteriormente, en la fase de seguimiento se puede apreciar que tanto en el primer (al mes), en el segundo (a los dos meses) como en el tercer seguimiento (a los tres meses) se logró mantener la conducta en un intervalo estimado de 33 a 38 minutos.

Figura 3. Duración del tiempo (en minutos) que le toma a Katniss terminar su almuerzo durante la fase de evaluación (“E1” y “E2” fueron las sesiones de evaluación), la fase de tratamiento (“S1”, “S2”, “S3” y “S4” representan las sesiones de tratamiento) y la fase de seguimiento (“1°”, “2°” y “3°” corresponden a los seguimientos al primer, segundo y tercer mes, respectivamente). Además, se presenta el reporte de la conducta en los días comprendidos entre dos sesiones contiguas lo largo de la intervención.

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